Benedictus Krankenhaus Feldafing

Thomas-Mann-Str. 6
82340 Feldafing

Tel. 08157 28-0 
info@klinik-feldafing.de

Bitte füllen Sie unseren Fragebogen vollständig aus!

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Ihre Daten gelangen ausschließlich an uns zurück und werden nicht an Dritte weitergeleitet.

Ihre persönlichen Daten

Geschlecht *
Krankenversicherung *

Ihre soziale Situation

Familienstand
Aktuelle Arbeitsfähigkeit *
Rentenbezug *
Bei ja: Rentenbezug befristet?
Rentenverfahren: *

Schmerzbezogene Fragen

Leiden Sie zusätzlich zu diesen Hauptschmerzen auch regelmäßig an Kopfschmerzen? *
Leiden Sie an einem Diabetes (Zuckerkrankheit)?
Gab es schmerzbezogene Vorbehandlungen inkl. multimodaler Schmerztherapie oder Reha-Maßnahmen in den letzten zwei Jahren? *

Leiden Sie an anderen Erkrankungen (aktuell oder früher)?

Mehrfachauswahl möglich

Bitte laden Sie Ihre Daten hoch (ohne Dateiupload der aktuellen Befunde bzw. Arztbriefe ist die Erstterminierung leider nicht möglich).

Alle aktuellen Arztbriefe (nicht älter als ein Jahr) und/oder psychologisch-, psychosomatisch-, psychiatrischen Befunde der letzten fünf Jahre (falls vorhanden).

Datenschutz

Bitte zum Ersttermin mitbringen:

Ältere Arztbriefe (nicht älter als fünf Jahre) und/oder bildgebende Befunde wie Röntgen, MRT, CT Bilder als CD unbedingt mit radiologischem Befund, bitte nicht hochladen, sondern unbedingt zum Erstgespräch in Kopien mitbringen.

Veralteter Browser

Sie verwenden einen veralteten Browser. Die korrekte Darstellung der Webseite ist nicht garantiert und die Bedienung ist eingeschränkt bis hin zu nicht bedienbar.

Cookie Einstellungen

Wir nutzen Cookies auf unserer Website. Einige von ihnen sind technisch notwendig, während andere uns helfen, diese Website zu verbessern oder zusätzliche Funktionalitäten zur Verfügung zu stellen.

Notwendige Cookies

Notwendige Cookies ermöglichen grundlegende Funktionen und sind für die einwandfreie Funktion der Website erforderlich.

Name: __cf_bm
Anbieter: Monotype Imaging Holdings Inc.
Zweck: Dient dazu die Lizenz für die Nutzung eines Webfont von myfonts.com einzuhalten. Dabei werden die Anzahl der Besuche auf der Webseite gezählt und an Monotype Imaging Holdings Inc., 600 Unicorn Park Drive, Woburn, MA 01,
Cookie Laufzeit: 90 Minuten
Name: et_oi_v2
Anbieter: etracker GmbH
Zweck: Opt-In Cookie speichert die Entscheidung des Besuchers, wenn auf der Seite des Kunden das Tracking Opt-In ausgespielt wird. Wird auch für ein eventuelles Opt-Out verwendet.
Cookie Laufzeit: "no" - 50 Jahre, "yes" - 480 Tage
Name: fe_typo_user
Anbieter: TYPO3
Zweck: Dient der Identifizierung eines Anwenders und der besseren Bedienerführung.
Cookie Laufzeit: Session
Name: PHPSESSID
Anbieter: Artemed SE
Zweck: Behält die Zustände des Benutzers bei allen Seitenanfragen bei.
Cookie Laufzeit: Session
Name: cookie_consent
Anbieter: Artemed SE
Zweck: Speichert den Zustimmungsstatus des Benutzers für Cookies auf der aktuellen Domäne.
Cookie Laufzeit: 1 Jahr
Statistik

Statistik Cookies erfassen Informationen anonym. Diese Informationen helfen uns zu verstehen, wie unsere Besucher unsere Website nutzen.

Name: _et_coid
Anbieter: etracker GmbH
Zweck: Cookie Erkennung
Cookie Laufzeit: 2 Jahre
Name: et_allow_cookies
Anbieter: etracker GmbH
Zweck: Es erlaubt eTracker Cookies zu setzen.
Cookie Laufzeit: 480 Tage
Name: isSdEnabled
Anbieter: etracker GmbH
Zweck: Erkennung, ob bei dem Besucher die Scrolltiefe gemessen wird.
Cookie Laufzeit: 24 Std.
Stellenangebote
Name: OptanonConsent, datadome, __cf_bm u.A.
Anbieter: SmartRecruiters GmbH
Zweck: Speichert die ausgewählten Filter-Eigenschaften des Benutzers, um die entsprechenden Stellenangebote anzeigen zu können.
Cookie Laufzeit: 535 Tage
Impressum | Datenschutz